Formulario: FRM-008 Rev: 01
Para ser llenado por CESPT	No. expediente	Fecha vencimiento	Fecha (dd/mmm/aa)
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razón Social
RFC	Cuenta CESPT	Clave Catastral
Domicilio de la empresa
Calle	No. Ext.	No. Int.	Colonia
Delegación	Municipio	Código Postal
Teléfono fijo	Ext.	Teléfono celular	Correo electrónico
Domicilio para oír y recibir notificaciones	Mismo que el anterior ☐
Calle	No. Ext.	No. Int.	Colonia
Delegación	Municipio	Código Postal
Teléfono Fijo	Ext.	Teléfono Celular	Correo electrónico
CARACTERÍSTICAS DE LA EMPRESA
Fecha en que dio ☐ o dará ☐ inicio al uso del agua residual tratada:
Toma #1R	Toma #2R	Toma #3R
Gasto promedio requerido o utilizado en m3 e indicar si el abastecimiento es intermitente [I] o continuo [C]:
Toma #1R	Toma #2R	Toma #3R
I/C	m3	I/C	m3	I/C	m3
¿Proporciona tratamiento al agua residual tratada previo a su uso y aprovechamiento? Si ☐ No ☐
Si su respuesta es sí, explique:
Nombre del propietario o Representante Legal	Teléfono	Acuse de registro de ingreso
Nombre del responsable de la información	Teléfono
REQUISITOS
Los indicados en el trámite, el cual puede consultar y descargar en el enlace de la página de Internet de CESPT: https://www.cespt.gob.mx/tramitescespt/documentos/Tram_32.pdf NOTA: El trámite se empezará a procesar hasta que se realice el pago de derechos correspondiente.
Bajo protesta de decir verdad manifestamos que la información contenida en esta solicitud y sus anexos, es verídica y se otorga en cumplimiento de las disposiciones contenidas en las Normas Oficiales Mexicanas NOM-001-SEMARNAT-1996 y NOM-002-SEMARNAT-1996 y NOM-003-SEMARNAT-1997, aceptamos que, en caso de encontrar falsedad en la información o incumplimiento, seremos acreedores a las sanciones que de ello se deriven.
Nombre y Firma	Nombre y Firma
Representante Legal	Responsable de la Información